سن / جنسیت:............................................
راهنمای پاسخ‌دهی:
در زیر لیستی از علائم رایج اضطراب ذکر شدهاند. لطفاً هر کدام را به دقت مطالعه نموده و نشان دهید که تا چه اندازه هر کدام از این علائم شما را در طول «هفته گذشته تا به امروز» اذیت کرده است.
سؤالات آزمون (۲۱ مورد)
۱
احساس کرختی یا مور مور شدن
اصلاًبه طور خفیف (خیلی زیاد اذیتم نمی‌کند)به طور متوسط (گاهی اوقات ناخوشایند است)به طور شدید (خیلی زیاد اذیتم می‌کند)
۲
احساس داغی و گر گرفتگی
اصلاًبه طور خفیف (خیلی زیاد اذیتم نمی‌کند)به طور متوسط (گاهی اوقات ناخوشایند است)به طور شدید (خیلی زیاد اذیتم می‌کند)
۳
شلی و سستی در پاها
اصلاًبه طور خفیف (خیلی زیاد اذیتم نمی‌کند)به طور متوسط (گاهی اوقات ناخوشایند است)به طور شدید (خیلی زیاد اذیتم می‌کند)
۴
ناتوانی براي آرام بودن
اصلاًبه طور خفیف (خیلی زیاد اذیتم نمی‌کند)به طور متوسط (گاهی اوقات ناخوشایند است)به طور شدید (خیلی زیاد اذیتم می‌کند)
۵
ترس از وقوع حادثهاي بد و ناگوار
اصلاًبه طور خفیف (خیلی زیاد اذیتم نمی‌کند)به طور متوسط (گاهی اوقات ناخوشایند است)به طور شدید (خیلی زیاد اذیتم می‌کند)
۶
سرگیجه یا احساس سبکی در سر
اصلاًبه طور خفیف (خیلی زیاد اذیتم نمی‌کند)به طور متوسط (گاهی اوقات ناخوشایند است)به طور شدید (خیلی زیاد اذیتم می‌کند)
۷
تپش قلب یا احساس آشوب در دل
اصلاًبه طور خفیف (خیلی زیاد اذیتم نمی‌کند)به طور متوسط (گاهی اوقات ناخوشایند است)به طور شدید (خیلی زیاد اذیتم می‌کند)
۸
لرزان و متزلزل بودن
اصلاًبه طور خفیف (خیلی زیاد اذیتم نمی‌کند)به طور متوسط (گاهی اوقات ناخوشایند است)به طور شدید (خیلی زیاد اذیتم می‌کند)
۹
وحشت زده بودن
اصلاًبه طور خفیف (خیلی زیاد اذیتم نمی‌کند)به طور متوسط (گاهی اوقات ناخوشایند است)به طور شدید (خیلی زیاد اذیتم می‌کند)
۱۰
عصبی بودن
اصلاًبه طور خفیف (خیلی زیاد اذیتم نمی‌کند)به طور متوسط (گاهی اوقات ناخوشایند است)به طور شدید (خیلی زیاد اذیتم می‌کند)
۱۱
احساس خفگی کردن
اصلاًبه طور خفیف (خیلی زیاد اذیتم نمی‌کند)به طور متوسط (گاهی اوقات ناخوشایند است)به طور شدید (خیلی زیاد اذیتم می‌کند)
۱۲
لرزش دستها
اصلاًبه طور خفیف (خیلی زیاد اذیتم نمی‌کند)به طور متوسط (گاهی اوقات ناخوشایند است)به طور شدید (خیلی زیاد اذیتم می‌کند)
۱۳
مردد و دو دل بودن
اصلاًبه طور خفیف (خیلی زیاد اذیتم نمی‌کند)به طور متوسط (گاهی اوقات ناخوشایند است)به طور شدید (خیلی زیاد اذیتم می‌کند)
۱۴
ترس از دست دادن کنترل
اصلاًبه طور خفیف (خیلی زیاد اذیتم نمی‌کند)به طور متوسط (گاهی اوقات ناخوشایند است)به طور شدید (خیلی زیاد اذیتم می‌کند)
۱۵
دشواري در نفس کشیدن
اصلاًبه طور خفیف (خیلی زیاد اذیتم نمی‌کند)به طور متوسط (گاهی اوقات ناخوشایند است)به طور شدید (خیلی زیاد اذیتم می‌کند)
۱۶
ترس از مردن
اصلاًبه طور خفیف (خیلی زیاد اذیتم نمی‌کند)به طور متوسط (گاهی اوقات ناخوشایند است)به طور شدید (خیلی زیاد اذیتم می‌کند)
۱۷
نگران بودن
اصلاًبه طور خفیف (خیلی زیاد اذیتم نمی‌کند)به طور متوسط (گاهی اوقات ناخوشایند است)به طور شدید (خیلی زیاد اذیتم می‌کند)
۱۸
احساس ناراحتی در شکم یا سوءهاضمه
اصلاًبه طور خفیف (خیلی زیاد اذیتم نمی‌کند)به طور متوسط (گاهی اوقات ناخوشایند است)به طور شدید (خیلی زیاد اذیتم می‌کند)
۱۹
غش کردن یا از حال رفتن
اصلاًبه طور خفیف (خیلی زیاد اذیتم نمی‌کند)به طور متوسط (گاهی اوقات ناخوشایند است)به طور شدید (خیلی زیاد اذیتم می‌کند)
۲۰
برافروختگی صورت
اصلاًبه طور خفیف (خیلی زیاد اذیتم نمی‌کند)به طور متوسط (گاهی اوقات ناخوشایند است)به طور شدید (خیلی زیاد اذیتم می‌کند)
۲۱
عرق کردن
اصلاًبه طور خفیف (خیلی زیاد اذیتم نمی‌کند)به طور متوسط (گاهی اوقات ناخوشایند است)به طور شدید (خیلی زیاد اذیتم می‌کند)
